Solicitud de Beca

1

Datos Personales

Personal information of the applicant

Apellidos y Nombres CompletosFull Name

Cédula / PasaporteID / Passport

Fecha de NacimientoDate of Birth

Edad al RegistroAge (auto)

GéneroGender

Correo ElectrónicoEmail Address

Condición de Salud / DiscapacidadHealth Condition / Disability

2

Vivienda y Domicilio

Housing and address information

Dirección / Calle PrincipalAddress / Main Street

Barrio / SectorNeighborhood

Parroquia / CiudadParish / City

ProvinciaProvince

RegiónRegion

¿Es migrante?Migrant?

Condición de la ViviendaHousing Condition

3

Representante

Guardian information

Apellidos y Nombres del RepresentanteGuardian Full Name

Relación con el/la SolicitanteRelationship

Cédula del RepresentanteGuardian ID

CelularMobile

Tel. ConvencionalLandline

Correo Electrónico del RepresentanteGuardian Email

4

Situación Económica

Household economic situation

Ocupación / Actividad Económica del RepresentanteGuardian's Occupation

Estado CivilMarital Status

N.º Personas en el HogarHousehold Size

Ingresos Mensuales de la Familia (USD)Family Monthly Income (USD)

Descripción de la Situación Económica y FamiliarEconomic & family background

5

Información Bancaria

Guardian banking information

¿Tiene cuenta bancaria / cooperativa?Has Bank Account?

Nombre del Banco o CooperativaBank / Credit Union

Titular de la CuentaAccount Holder

Número de CuentaAccount Number

Tipo de CuentaAccount Type

Cédula del TitularHolder ID

6

Datos Educativos

Applicant educational information

Nombre de la Institución EducativaSchool / University Name

ModalidadLearning Mode

Período LectivoAcademic Period

Nivel EducativoEducation Level

Año / SemestreYear / Semester

¿Requiere Uniforme?Uniform?

¿Requiere Útiles?Supplies?

7

Padres Biológicos

Biological parents information

MADRE · MOTHER

Nombres y ApellidosFull Name

¿Vive en casa?Lives at home?

¿Es migrante?Migrant?

PADRE · FATHER

Nombres y ApellidosFull Name

¿Vive en casa?Lives at home?

¿Es migrante?Migrant?

8

Tipo de Ayuda

Type of aid requested

Tipo de Beneficio SolicitadoRequested Benefit Type

Motivo / JustificaciónReason / Justification

Monto Mensual Estimado (USD)Est. Monthly Amount

Frecuencia del ApoyoSupport Frequency

9

Información Religiosa

Religious information

¿Asiste a una Iglesia?Attends Church?

Religión / DenominaciónReligion

Nombre de la IglesiaChurch Name

Nombre del Pastor / LíderPastor / Leader

Teléfono de ContactoChurch Phone

10

Observaciones

Additional notes

Observaciones / Información AdicionalAdditional relevant information

11

Declaración y Firma

Declaration and signature

Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es verídica y completa. Autorizo a la Fundación Paladines / Ministerio Niños Paladines a verificar los datos y utilizarlos exclusivamente para el proceso de evaluación de la beca. I declare under oath that all information provided is true and complete. I authorize Fundación Paladines / Ministerio Niños Paladines to verify and use this data solely for scholarship evaluation.

Nombre Completo de Quien FirmaFull name of signer

FirmaSignature — draw with finger or mouse

Dibuje su firma arriba / Draw your signature above

12

Registro Fotográfico

Photo record — tap each box to add a photo

1

📷

Solicitante

Applicant

2

🏠

Vivienda

House

3

👪

Padres

Parents

4

🗺️

Croquis

Location sketch

Datos Personales

Vivienda y Domicilio

Representante

Situación Económica

Información Bancaria

Datos Educativos

Padres Biológicos

Tipo de Ayuda

Información Religiosa

Observaciones

Declaración y Firma

Registro Fotográfico

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